Приложение № 4

Руководителю _____________________________________________________________________________________
                орган государственной регистрации маломерных судов, субъект Российской Федерации

От гр-на(ки) _______________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество

Дата рождения _______________________ Место рождения _______________________________________________
                                                                                    субъект Р.Ф., населенный пункт

Гражданство _____________________ Место жительства: _________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
почтовый индекс, субъект Р.Ф., район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон

Место работы _____________________________________________________________________________________

Паспорт: серия _______________ N _______________ дата выдачи _________________________________________

выдан ____________________________________________________________________________________________

Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________________________________________

Прошу зарегистрировать судно и право ________________________________________________________ на судно
вид права
в размере ___________________________________________________________________ на основании документов
(указаны на размер доли в общей собственности в % обороте)

Тип и модель _____________________________ Название ________________________________________________

Идентификационный (IМО) N _____________________ Судоверфь, место и год постройки _______________________
_________________________________________________________________________________________________

Стр. (Зав.) N _______________________ Материал корпуса ________________________________________________

Длина _______________________ м, ширина ______________________ м, высота борта______________________ м,

min высота надв. борта _________________ м, вместимость _________________ тонн,

грузоподъемность ___________________________ кг, пассажировместимость ___________________________ чел.

Район и условия плавания ___________________________________________________________________________

Тип и марка главных двигателей или ПЛМ _______________________________________________________________
_________________________________________ количество ______________________________________________

Заводские номера двигателей _____________________________________________

Мощность двигателей (суммарная) _________________ л.с., (_________________ кВт).

Количество парусов ____________________, площадь парусов (суммарная) ____________________ м2.

Прежние регистр. N и название судна _____________________________________________

Место прежней регистрации судна ___________________________________________________________
                                            орган прежней регистрации и его местоположение

Место постоянной стоянки судна ___________________________________________________________
                                            наименование и адрес базы

Я предупрежден, что о любом изменении сведений, включенных в настоящую регистрационную карточку и судовую книгу, я обязан сообщить в орган регистрации, в котором зарегистрировано мое судно, в течение двух недель со дня, когда мне стало известно о таком изменении.

"______" ______________________ 20____ г.                                      ___________________________________